Zamknięcie gałęzi żyły środkowej siatkówki (branch retinal vein occlusion – BRVO)

Dla pacjenta

Nazewnictwo i epidemiologia

BRVO rozpoznaje się trzy razy częściej niż CRVO. Choroba występuje najczęściej w 7. dekadzie życia i tylko 5% pacjentów ma <45 lat. Do zamknięcia żyły dochodzi zazwyczaj w miejscu skrzyżowania tętniczo-żylnego lub na brzegu tarczy nerwu II. Podział BRVO można przeprowadzić ze względu na lokalizację i rozległość zajętego obszaru siatkówki. Typ główny dotyczy jednej z głównych gałęzi żylnych w pobliżu tarczy nerwu II i zajmuje ¼ powierzchni dna oka lub więcej, a typ plamkowy obejmuje jedną z niewielkich żył w okolicy plamkowej

Wyróżnia się 2 postacie BRVO – niedokrwienną i bez niedokrwienia.

Czynniki ryzyka

Ogólnoustrojowe czynniki ryzyka

Do sercowo-naczyniowych czynników ryzyka BRVO należą nadciśnienie tętnicze i cukrzyca. W przypadku BRVO znaczenie ma bliskie bezpośrednie sąsiedztwo gałęzi tętniczej i żylnej w miejscu skrzyżowania. Ważnym czynnikiem ryzyka jest zaawansowany wiek. Ryzyko BRVO rośnie także w takich stanach, jak zespoły wzmożonej lepkości krwi: zwiększona liczba erytrocytów, duże OB, choroby mieloproliferacyjne, paraproteinemia, choroba Behçeta, napadowa nocna hemoglobinuria.

Miejscowe czynniki ryzyka

Opisano częste występowanie nadwzroczności lub zmniejszonej długości osiowej gałki ocznej oraz jaskry otwartego kąta u chorych z BRVO.

Objawy

Wpływ BRVO na ostrość wzroku zależy od miejsca i rozmiaru zakrzepu, ale nawet niewielka niedrożność może znacząco pogarszać widzenie, jeżeli dochodzi do zajęcia plamki . Ubytki pola widzenia lub utrata widzenia jest zwykle przyczyną zgłoszenia się do okulisty.

Badania

Badanie dna oka

Wczesnym (pierwsze tygodnie BRVO) objawem jest występowanie rozsianych, powierzchownych i głębokich wybroczyn siatkówkowych o różnym nasileniu w okolicy zajętego skrzyżowania tętniczo-żylnego. Plamkowe BRVO może wykazywać jedynie subtelne kliniczne i angiograficzne zmiany, takie jak obecność mikrotętniaków w plamce. Kiedy niedokrwienie skutkuje zawałem w warstwie włókien nerwowych, w dnie oka pojawiają się „kłębki waty”.

Angiografia fluoresceinowa (AF)

Czas wypełniania kontrastem żył w obszarze zamkniętego naczynia jest opóźniony i często słup fluoresceiny jest zwężony w miejscu zakrzepu. AF pozwala zróżnicować przeciek bez obszarów niedokrwienia od przecieku z obszarami niedokrwienia łożyska kapilarnego, co ma wpływ na wybór metody terapeutycznej. Wynik AF jest niezbędny w postawieniu prawidłowego rozpoznania późnych stadiów BRVO.

Optyczna tomografia koherentna (OCT)

OCT pozwala na obrazowanie CME (śródsiatkówkowe torbiele) wtórnego do BRVO oraz zmian na pograniczu szklistkowo-siatkówkowym. Grubość siatkówki w plamce (central retinal thickness – CRT) mierzonej za pomocą OCT u pacjentów z BRVO koreluje z ostrościa wzroku.

Leczenie

Wskazane jest leczenie nadciśnienia tętniczego oraz ograniczenie czynników ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, takich jak otyłość, palenie papierosów, mała aktywność fizyczna, odwodnienie. Nie ma jednoznacznych danych na temat korzystnego wpływu obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego na rokowanie w RVO, pomimo że jaskra uważana jest za czynnik ryzyka RVO.

Leki przeciwzakrzepowe i trombolityczne

Do tej pory nie wykazano korzystnych wyników leczenia RVO heparyną lub pochodnymi kumaryny. Korzyści z ich zastosowania wydają się mniejsze niż możliwe powikłania w postaci krwotoków. Aspiryna często zaleca się u pacjentów z RVO, pomimo że nie udowodniono jego pozytywnego działania.

Steroidoterapia

Doszklistkowe iniekcje octanu triamcynolonu (intravitreal triamcinolone acetonie – IVTA) znalazły zastosowanie w RVO ze względu na efekty przeciwobrzękowe i antyangiogenne Poprzez zmniejszenie CME GKS bezpośrednio wpływają na poprawę VA. Mimo skutków ubocznych w postaci zaćmy i jaskry obecnie IVTA coraz częściej stanowią terapię pierwszego wyboru w CME wtórnym do RVO. TC działa około 3–6 miesięcy (137), dlatego iniekcje muszą być powtarzane. Zastosowanie biodegradowalnych implantów o przedłużonym czasie uwalniania deksametazonu bezpośrednio we wnętrzu gałki ocznej zapobiega konieczności częstego powtarzania zabiegów, ale może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem powikłań

Terapia antyangiogenna

Korzystne okazało się zastosowanie preparatów anty-VEGF (Lucentis Eylea). Obie substancje są czynnikami przeciwobrzękowymi, zmniejszają przepuszczalność kapilar siatkówki, ale nie likwidują przyczyny schorzenia. Czas trwania efektu terapeutycznego jednej iniekcji wynosi kilka tygodni, stąd konieczność powtarzania terapii co okło 4 tygodnie. W badaniach BRAVO i CRUISE u pacjentów z BRVO i CRVO leczonych anty-VEGF zaobserwowano istotne zmniejszenie CME oraz poprawę widzenia.